B3：综合
《“十四五”全民医疗保障规划》提出，实施精准扩面，提升基本医疗保险参保质量，并将参保覆盖率每年达到95%以上作为约束性指标。要实现这个目标，既有现实基础和有利条件，也有不利因素。其中灵活就业人员因其频繁流动，高度分散而频繁出现断保现象。
一、灵活就业人员分类及我县灵活就业人员参保状况
灵活就业人员是相对单位职工而言的。从事非全日制、临时性和弹性工作人员，包括自营劳动者（不含个体工商户）、自主就业者、临时就业者以及新业态从业人员均可称为灵活就业人员。
截止到2022年9月，我县参保职工30554人，退休9838人，在职20716人，其中断保、断缴1074人，绝大多数是灵活就业人员。
二、灵活就业人员参加基本医保的政策依据
2003年5月原劳动和社会保障部办公厅发布《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅[2003]10号），明确将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围，可以个人身份缴费参保。但由于灵活就业人员工作地点和时间不固定、收入不稳定等原因，如何提高其参保积极性，还需要在实践中创新方法。2009年3月国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号）规定：灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险。这为灵活就业人员参保参加职工医保提供了依据，但同时也为参加居民医保作了政策铺垫。
三、灵活就业人员断保的因素
（一）、缴费基数问题。
现行职工医保筹资由用人单位和个人共同缴费构成了医疗保险的资金基础。根据社会保险法和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，单位缴费基数是按照单位工资总额确定，个人缴费按照个人工资确定。一方面，随着企业薪酬制度的改革，缴费工资和医保缴费基数关联的的工资概念和内涵发生变化，在具体计算的内容、方式和项目存在差异，导致缴费基数核定困难。另一方面缴费工资统计口径不切实际，统计部门公布的在岗职工平均工资口径不含城镇私营单位和个体从业人员，造成在岗职工平均工资远远高于灵活就业人员实际收入。但在征缴时统一按照非私营单位就业人员工资收入缴费，导致灵活人员缴费负担重，难以承担。近两年缴费工资改为全口径在岗职工平均工资，但由于受统计调查样本的限制，缴费基础仍然居高不下。2022年7月石家庄市最低月缴费基数为5955.65元，我县大多数参保人员月工资水平达不到这个标准。灵活就业人员实际工资收入更低，但缴费工资高，致使灵活就业人员负担沉重，直接选择中断缴费或本该参加职工医保的转而参加居民医保。
（二）、医保制度不够完善。
1、职工基本医疗保险强调参保连续性，政策规定男职工连续参保30年，女职工连续参保25年，达到退休年龄方能享受退休待遇，不再缴纳医疗保险费。灵活就业人员流动频繁，一旦在企业停保，不能及时流转新单位，形成参保间隔段，再次参保缴费时必须补缴中断部分。这也导致一部分人员不愿补缴中断期间费用，转而参加居民医保。原劳动和社会保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）对灵活就业人员参保缴费水平、时间和待遇相挂钩给出了指导意见，但在实际中仍然完全按照在职职工参保政策执行，未能实现政策上的突破。
2、职工生育保险制度有待完善。灵活就业人员不缴纳生育保险费，享受50%生育医疗费费，不享受生育津贴。灵活就业人员收入不稳定，生育期间没有收入来源，比较单位职工更需要生育津贴来支付生育期间的生活费用。事实上这部分人员对统筹基金的贡献与单位职工完全一样，只是因为身份原因无法按照1%标准缴纳生育保险费，无法享受生育保险待遇，政策有失公平，政策吸引力不够。
3、灵活就业人员中有相当部分是由原国有集体企业破产改制职工转化而来，按照政策破产变现资金应为在职人员缴纳10年保险费，但在实际工作中，有的单位只缴纳养老保险，医疗保险仍然处于欠费状态，如果再参保缴费需补缴数额较大欠费，很多人员就此止步，形成断保状态。
4、医疗保险现在大多为市级统筹，不同省市规定的视同年限和实际缴费年限不同，有的地方规定了在转入地实际缴费需满足一定年限。这些规定无形中对频繁流动的灵活就业人员形成政策壁垒，造成断保现象，不得已在户籍地参加居民医保。
5、灵活就业人员按照缴费基数8%进行筹资，就我县目前缴费基数5955.65计算，灵活就业人员年缴费5717.4元，是居民缴费的17.8倍。但在县域二级医疗机构住院，医保目录一致，职工医保与居民医保报销比例只相差10%，生育医疗费基本一致，因此与城乡居民医保相比，职工医保待遇优势不明显。
6、灵活就业人员达到法定退休年龄，满足一定条件，即可享受退休待遇。但是视同缴费年限、退休年龄的认定仍然依据人社部门认定结果。对于到达退休年龄，无法承担一次性趸缴医保费用人员，延期缴费没有明确规定，致使部分人员止步于享受退休待遇大门之外。另外灵活人员拿到退休认定和待遇审批表后，已经超过退休年龄，但在医保业务系统已经无法参保进行补费，只能选择参加城乡居民医保。
（三）、个人参保意识不强。
参加医疗保险是一项通过互助共济防范风险的行为，不是“谁缴费、谁就一定享受待遇”的个人经济行为，不应因为没有享受待遇或不会享受待遇而拒不缴纳，漏缴、少缴。甚至一旦生病，不惜铤而走险，冒名顶替住院享受待遇。有的灵活就业人员主观认为身体健康，缴费是为他人做贡献，多发工资更能解决当前燃眉之急，待生病再参保也来得及。
（四）、受大气治理和疫情影响，企业经营困难。
受大气污染治理和疫情影响，中小微企业遭受冲击，很多企业停产歇业，有的企业半数开工，经营困难，灵活就业人员断缴断保现象严重。
（五）、政策宣传力度需要创新。
一直以来医保政策宣传局限于局限于各种宣传材料、媒体介质，做好了宣传“面子”，对于中小微企业及职工而言还需要下沉工作一线，面对面、拉家常式谈心宣传更具时效。
四、几点建议
为了吸引灵活就业人员参加职工基本医保，实现基本医保由较低层次向较高层次过度，个人认为需做好以下几个方面：
一是统计部门在确定缴费基数，样本采集尽可能全面，充分考虑灵活就业人员状况，改变长期以来社平工资偏态分布状况，尽可能贴近实际。二是医保部门尽快出台缴费工资内涵和项目，避免缴费项目厘清界限模糊不清。同时考虑灵活就业人员实际，设计适合这部分人员缴费和待遇享受政策，实现阶梯式缴费及待遇标准。三是充分考虑灵活就业人员流转频繁现状，改变不补缴不能参保现状，拉长再次参保时补缴费时间段，合理设置补缴费终点时限，给参保职工缓冲期。同时根据实际完善相关政策规定，增加政策吸引力。四是创新宣传方式方法，在传统宣传手段的基础上，深入基层，点对点，面对面，提高宣传效率，促进乡村振兴。
（石家庄市赵县医疗保障局 刘聪辉）